Einleitung

Die aktuelle Diskussion über die Hartzgesetze, die Verwendung des Begriffes der sozialen Schicht im politischen Kontext oder die Chancenungleichheit in der Bildung - das eigentlich brisante Ergebnis der PISA-Studie - sind nur einige Beispiele, die die öffentliche Aufmerksamkeit nach langer Zeit wieder auf eine der zentralen gesellschaftlichen Herausforderungen gerichtet haben: Ungeachtet erheblicher Investitionen in Bildungs-, Sozial- und Gesundheitsleistungen ist soziale Ungleichheit immer noch ein bedeutendes gesellschaftliches Problem. Es sind vor allem die vertikalen Dimensionen sozialer Ungleichheit wie Bildung, berufliche Stellung und Einkommen, die aufgrund ihrer zentralen Stellung im gesellschaftlichen Leben wesentlich die Chancen und Risiken der Lebensgestaltung jedes Einzelnen beeinflussen. ¹ Wenngleich das Gefüge sozialer Ungleichheit in Deutschland in den letzten 40 Jahren erhebliche Veränderungen erfahren hat, so haben diese sozioökonomischen Merkmale doch wenig von ihrer Aktualität und Bedeutung für die Realisierung von Lebenschancen verloren; sie haben vielmehr eher noch zugenommen.

Das Einkommen ebenso wie der Beruf und die Bildung stellen gesellschaftlich bedingte Vor- und Nachteile dar, die - weitgehend unabhängig von der subjektiven Wahrnehmung und der Interpretation dieser Bedingungen - nahezu jeden Lebensbereich beeinflussen. In der öffentlichen und politischen Diskussion wird oftmals verdrängt, dass auch die Gesundheit einer dieser Lebensbereiche ist, der durch eben diese sozioökonomischen Merkmale maßgeblich beeinflusst wird. Dies überrascht nicht, da zahlreiche individuelle Aspekte des Lebens durch die Stellung einer Person innerhalb der sozialen Hierarchie bedingt werden. Von dieser hängt beispielsweise ab, welche beruflichen Möglichkeiten die einzelnen Personen haben, in welchen Wohnverhältnissen sie leben, welchen beruflichen Belastungen sie ausgesetzt sind, wofür sie ihr Geld ausgeben (können), wie sie Probleme bewältigen und was sie in ihrer Freizeit tun. Viele dieser Faktoren haben einen direkten Einfluss auf die Gesundheit und deuten auf die Verbindung zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit hin.

Gesundheitliche Ungleichheit

Im Laufe der vergangenen 25 Jahre hat die internationale Forschung unzählige Studien zum Zusammenhang von sozialer Ungleichheit und Gesundheit und damit eindeutige und überzeugende Belege dafür vorgelegt, dass die Sozialstruktur entscheidenden Einfluss auf die Gesundheit ausübt. ² Gesundheitliche Ungleichheiten finden sich in den unterschiedlichsten Ausprägungen von Gesundheit und Krankheit. Personen mit einer niedrigen Bildung, einer dementsprechenden beruflichen Stellung oder einem niedrigen Einkommen sterben in der Regel früher und leiden in ihrem ohnehin schon kürzeren Leben auch häufiger an gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Diese Ergebnisse haben das Interesse der Wissenschaft nicht nur auf einen der mächtigsten Einflussfaktoren auf die Gesundheit gelenkt, sie repräsentieren zudem bedeutende gesellschaftliche Ungerechtigkeiten, da ein breites Spektrum gesundheitlicher Ungleichheit nach den Konventionen des Sozialstaats nicht legitimiert sein dürfte. ³

Die sozial ungleiche Verteilung von Krankheit und Tod ist dabei schon länger Gegenstand der Forschung, als vielleicht auf den ersten Blick erkennbar ist. Seitdem empirische Dokumente vorliegen, lässt sich der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit belegen. Gemeint ist die inverse Beziehung zwischen Schichtzugehörigkeit und Mortalität bzw. Morbidität: Je höher die soziale Schicht, desto geringer ist die Erkrankungs- bzw. Sterbewahrscheinlichkeit. Alfred Grotjahn, einer der Mitbegründer und wichtigster deutscher Vertreter der Sozialhygiene, fasste etwa bereits 1923 folgende Punkte zu einer sozialwissenschaftlichen Betrachtungsweise von Gesundheit und Krankheit zusammen: ⁴ Die sozialen Verhältnisse - schaffen oder begünstigen die Krankheitsanlage; - sind die Träger der Krankheitsbedingungen; - vermitteln die Krankheitsursachen; - beeinflussen den Krankheitsverlauf.

Nachdem diese Forschungstradition mit dem Ende des Ersten Weltkriegs abrupt abbrach, wurde das Thema erst ab Mitte der 1990er Jahre wieder stärker aufgegriffen, wobei der Impuls nicht aus der Medizin, sondern aus der Soziologie kam. Inzwischen liegen auch in Deutschland unzählige Arbeiten über die Art und das Ausmaß gesundheitlicher Ungleichheiten vor. Nach wie vor nimmt die politische und mediale Öffentlichkeit jedoch nur wenig Notiz davon. Bemerkenswert ist aber, dass die Thematik in den letzten beiden Jahren Eingang in das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ebenso wie in den Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung fand, womit eine neue (politische) Dimension erreicht wurde. ⁵

In den folgenden Kapiteln soll anhand einer exemplarischen Auswahl von Ergebnissen zunächst ein kurzer Überblick über den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit gegeben werden. Anschließend wird auf die bislang vorliegenden Kenntnisse über die Ursachen der beobachteten Ungleichheiten in der Sterblichkeit und Krankheitshäufigkeit eingegangen, um so einen Einstieg zum besseren Verständnis gesundheitlicher Ungleichheiten geben zu können. Der Beitrag schließt mit einem Fazit zur gesellschaftlichen Bedeutung gesundheitlicher Ungleichheiten und Möglichkeiten diesem gesamtgesellschaftlichen Problem zu begegnen.

Das Statussyndrom

"Weil du arm bist, musst du früher sterben." Wie oben bereits angerissen wurde, hat diese volkstümliche Redewendung bis heute ihren tieferen Sinn nicht verloren. Jedoch verschleiert sie eine wichtige Information: Die gesundheitliche Ungleichheit betrifft nicht nur eine benachteiligte soziale Unterschicht, die sich durch ihr besonders sichtbares "Maß der Verelendung" von der übrigen Bevölkerung unterscheidet. Die soziale Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit durchzieht vielmehr die gesamte Sozialstruktur einer Gesellschaft. Der Zusammenhang ist in der Regel linear, weshalb man auch von einem sozialen Gradienten spricht: Mit jeder Stufe, die in der sozialen Hierarchie hinabgegangen wird, steigt das Risiko frühzeitiger Sterblichkeit und der Häufigkeit von Krankheit und Behinderung stufenweise an. Der renommierte britische Wissenschaftler Michael Marmot hat dies treffenderweise als "Statussyndrom" bezeichnet. Dieses Phänomen verweist auf Prozesse relativer sozialer Benachteiligung zwischen den einzelnen sozialen Statusgruppen, auf Faktoren also, die den gesellschaftlichen Differenzierungsprozess insgesamt - und nicht lediglich eine Teilgruppe - betreffen. ⁶An einem Beispiel soll dies kurz verdeutlicht werden.

In Abbildung 1 ist die Selbsteinschätzung der Gesundheit in Abhängigkeit von der sozialen Schichtzugehörigkeit bei Männern und Frauen dargestellt. Derartige subjektive Informationen sind wertvoll, da sie den tatsächlichen objektiven Gesundheitszustand gut vorhersagen und in einem engen Zusammenhang zur Sterblichkeit stehen. Unabhängig von Geschlecht und Alter berichten Personen aus der unteren sozialen Schicht wesentlich seltener über einen sehr guten Gesundheitszustand als Personen aus der mittleren und insbesondere aus der höheren sozialen Schicht. Dies ist nur ein Beispiel unter vielen. Vergleichbare gesundheitliche Ungleichheiten finden sich für nahezu alle spezifischen Erkrankungen und Behinderungen.

Gesundheitliche Ungleichheiten sind aber alles andere als ein ausschließlich deutsches Phänomen. Bisher konnte für jedes Land, aus dem Daten vorliegen, nachgewiesen werden, dass die frühzeitige Sterblichkeit und gesundheitliche Beeinträchtigungen in Gruppen mit niedrigem beruflichen Status, Ausbildungsstand und Einkommen häufiger auftreten. Ein weiteres bemerkenswertes Ergebnis ist, dass gesundheitliche Ungleichheiten in der Sterblichkeit in den letzten 15 Jahren in Europa angestiegen sind. ⁷ Die Schere in der Gesundheit zwischen Arm und Reich geht also zunehmend auseinander. Besonders erschreckend erscheint, dass die gesundheitliche Lage der Ärmsten und Reichsten auch in den skandinavischen Ländern immer weiter auseinander klafft, galten diese Länder doch lange Zeit als vorbildliche sozialstaatliche Modelle, die in der Lage sind, den Einfluss sozialer Ungleichheiten abzufedern. Als Konsequenz sehen sich mit dem Beginn des 21. Jahrhunderts alle hoch entwickelten Länder mit substanziellen gesundheitlichen Ungleichheiten konfrontiert, die einen deutlichen politischen Handlungsbedarf offenbaren, auch und gerade da es bislang keine Anzeichen einer Trendwende gibt.

Was ist für gesundheitliche Ungleichheit verantwortlich?

Der gesicherte Nachweis eines Zusammenhangs zwischen sozioökonomischem Status und Gesundheit darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Forschung bis heute noch weit davon entfernt ist, eine eindeutige Erklärung für den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit liefern zu können. Da das Einkommen ebenso wie der Berufs- und Bildungsstatus für sich genommen beschreibende und keine erklärenden Größen sind, müssen dementsprechend die Faktoren und Einflüsse untersucht werden, die zwischen der Sozialstruktur und dem Auftreten von Krankheiten liegen. Zudem ist eine Ursachenanalyse eine wesentliche Voraussetzung für gesundheitspolitische Empfehlungen. Ohne die Kenntnis und das Verständnis möglicher Ursachen ist es auch nicht möglich, über Maßnahmen nachzudenken, wie diese Ungleichheiten verringert werden können. Erst auf Grundlage dieser Erkenntnisse kann die Entwicklung und Implementation von Maßnahmen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit erfolgen.

Für die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit sind die vorliegenden Daten aus zwei Gründen bemerkenswert. ⁸ Zum einen besteht ein stufenweises Gefälle in der Krankheits- und Sterblichkeitsrate, das heißt, der Gesundheitszustand jeder Gruppe ist schlechter als der in der hierarchisch nächsthöheren. Dementsprechend geht es bei der Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit nicht um die Frage, warum es einen Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheitsbeeinträchtigungen gibt. Es geht vielmehr um die Frage, warum es ein soziales Gefälle gibt, das sich quer durch die gesamte Gesellschaft zieht. Zum anderen ergibt sich aus den Forschungsergebnissen eine Allgemeingültigkeit über die Ursachen für Erkrankungen und Sterblichkeit. So zeigt sich bei der überwiegenden Anzahl von Krankheiten bzw. Todesursachen ein gleichbleibendes Muster der Verteilung, das auf allgemeine krankheitsübergreifende Verursachungsfaktoren hinweist.

Erklärungsansätze: Verursachung versus Selektion

Frühe Analysen der Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit fokussierten im Wesentlichen auf drei verschiedene Erklärungsansätze, welche bis heute nichts von ihrer Aktualität verloren haben: ⁹ Der erste Erklärungsansatz führt das Vorliegen sozioökonomischer Unterschiede in der Gesundheit auf soziale Selektionsprozesse zurück. Der Ausdruck "Selektion" bezieht sich auf Prozesse sozialer Mobilität. Dabei wird etwa angenommen, dass die Gesundheit den beruflichen Status und das Einkommen beeinflusst und nicht umgekehrt. Etwas plakativ formuliert wird hier davon ausgegangen, dass nicht Armut krank, sondern Krankheit arm macht. Gemäß dem Motto "Survival of the fittest" werden die beobachteten Ungleichheiten in der Mortalität und Morbidität dabei als das Ergebnis einer sozialen Aufstiegsbewegung der Gesunden und als sozialer Abstiegsprozess der Kranken angesehen. Auch wenn es einige Anhaltspunkte für derartige soziale Mobilitätsprozesse gibt, hat die Forschung zeigen können, dass die Anzahl der hiervon betroffenen Personen insgesamt zu gering ist, um entscheidenden Einfluss auf die beobachteten Unterschiede in der Gesundheit auszuüben. ¹⁰

Die beiden anderen Deutungsversuche gehen im Unterschied zur Erklärung durch Selektionsprozesse davon aus, dass ein niedriger sozioökonomischer Status eine größere Gesundheitsgefährdung verursacht (Armut macht krank). Die beiden Ansätze betonen jedoch unterschiedliche Möglichkeiten der Verursachung.

Der materielle Erklärungsansatz basiert - wie der Name schon besagt - auf einer materiellen Interpretation gesundheitlicher Ungleichheit. Hier wird argumentiert, dass Personen am unteren Ende der Statushierarchie nicht nur über geringere finanzielle Ressourcen verfügen, sondern dass sie auch eher in gesundheitsschädlichen Umwelten leben und arbeiten. ¹¹ Da viele dieser gesundheitsbeeinträchtigenden Faktoren in einem systematischen Zusammenhang stehen, ist die Exposition gegenüber einzelnen materiellen Faktoren eher sekundär. Von zentraler Bedeutung ist vielmehr die Gesamtheit aller Faktoren, denen bestimmte Bevölkerungsgruppen ausgesetzt sind. So ist es wahrscheinlich, dass bei Personen, die in relativ schadstoffarmen Wohnverhältnissen und unbelasteten Wohngebieten leben, auch die Arbeitsumgebung und -organisation "risikoarm" sind und die Höhe ihres Einkommens über dem Durchschnitt liegt.

Der kulturell-verhaltensbezogene Erklärungsansatz hebt die Bedeutung sozioökonomischer Unterschiede im gesundheitsbezogenen Risikoverhalten hervor. Dementsprechend werden die sozioökonomischen Unterschiede in der Morbidität und Mortalität häufig mit einer sozial ungleichen Verteilung gesundheitsbeeinträchtigender Verhaltensweisen wie Zigarettenrauchen, Fehlernährung, Alkoholmissbrauch und Bewegungsmangel erklärt. ¹² Im Mittelpunkt steht dabei die Tatsache, dass diese Risikoverhaltensweisen sowohl mit dem sozioökonomischen Status als auch mit dem Gesundheitszustand einer Person eng verbunden sind.

Die jüngere Forschung über die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit hat die Erklärungsversuche zunehmend erweitert und durch neue Ansätze und Komponenten ergänzt. Zu nennen ist hier insbesondere der psychosoziale Erklärungsansatz, der Ansätze aus der Stress-, Bewältigungs- und sozialen Unterstützungsforschung aufgreift und psychologische sowie psychosoziale Faktoren (etwa kritische Lebensereignisse, chronische Alltagsbelastungen oder berufliche Gratifikationskrisen) zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten heranzieht. In zahlreichen Studien ist in der Folgezeit die Bedeutung dieser Faktoren für die Genese gesundheitlicher Ungleichheit herausgearbeitet worden. Es konnte aufgezeigt werden, dass nicht nur psychosoziale Belastungen, sondern auch die Ressourcen zu deren Bewältigung sozial ungleich verteilt sind. Personen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status sind somit in doppelter Weise betroffen.

Neben diesen Erklärungsansätzen wurden in unterschiedlichem Ausmaß weitere Determinanten und Mechanismen diskutiert. Einer dieser Ansätze bezieht sich auf Ungleichheiten in der gesundheitlichen Versorgung, die in den letzten Jahren auch in Deutschland zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses gerückt sind. Der relative Beitrag dieses Ansatzes zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten wird jedoch kontrovers diskutiert. ¹³ Kritisch anzumerken ist beispielsweise, dass Zugang zu und Qualität von Versorgungsleistungen - auch wenn sie wichtig für die Behandlung von Krankheiten sind - zunächst wenig Einfluss auf Neuerkrankungen haben.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Sparmaßnahmen im deutschen Gesundheitswesen wie vor dem der verstärkten Kommerzialisierung gesundheitsbezogener Dienstleistungen stellt sich aber nachhaltig die Frage, ob hier nicht "zusätzliche" Risiken einer Ausweitung gesundheitlicher Ungleichheiten geschaffen werden. Erste Ergebnisse legen zum Beispiel nahe, dass die Einführung der Praxisgebühr zu einer niedrigeren Inanspruchnahme bei einkommensschwachen Bevölkerungsgruppen geführt hat, auch wenn andere Studien diese Ergebnisse nicht bestätigen konnten. ¹⁴

Erklärungsmodelle gesundheitlicher Ungleichheit

Inzwischen liegen zahlreiche Modelle vor, die für diese Ansätze einen theoretischen Bezugsrahmen hergestellt haben. Diese Modelle unterscheiden sich zwar in ihrer Komplexität, gemeinsam ist ihnen aber, dass sie verschiedene Ebenen und Verknüpfungen berücksichtigen. ¹⁵ Als ein Beispiel ist in Abbildung 2 ein vereinfachtes Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit von Johan P. Mackenbach (2006) dargestellt. Abbildung 2: Einfaches Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit Quelle: modifiziert nach Johan P. Mackenbach (Anm.2).

Im Modell wird davon ausgegangen, dass gesundheitliche Ungleichheiten in erster Linie durch einen Effekt des sozioökonomischen Status auf die Gesundheit entstehen, dass ein geringer sozioökonomischer Status also eine größere Gesundheitsgefährdung verursacht und nicht umgekehrt. Der sozioökonomische Status hat jedoch keinen direkten Effekt auf den Gesundheit, sondern beeinflusst sie über spezifische ungleich verteilte "Risikofaktoren" (materielle, verhaltensbezogene und psychosoziale Faktoren). Die drei intermediären Gruppen von Determinanten stehen zudem in einer engen Beziehung. Die Pfeile von materiellen und psychosozialen Faktoren auf das Gesundheitsverhalten sollen beispielsweise verdeutlichen, dass sie sowohl einen direkten als auch einen indirekten - über Verhalten vermittelten - Einfluss auf die Gesundheit besitzen. ¹⁶

Produktion und Reproduktion

Kritisch anzumerken ist, dass viele dieser Ansätze und Modelle die zeitliche Dimension und damit auch die Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheiten weitgehend unberücksichtigt lassen. Im Rahmen einer Lebenslaufperspektive konnten in den letzten Jahren zahlreiche neue Erkenntnisse gewonnen werden. ¹⁷ Hier wird der zeitliche Rahmen der Betrachtung von Zusammenhängen zwischen sozialem Status, Risikofaktoren und Erkrankungen erweitert, womit Einflüsse in den frühen Lebensjahren für die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit im Erwachsenenalter einbezogen werden. ¹⁸ In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass die Menschen, deren sozioökonomischer Status während ihres gesamten Lebens niedrig ist, stärkere gesundheitliche Risiken haben als jene, die nur in einer Phase ihres Lebens diese Disposition aufweisen. Ähnliches gilt für die Gesundheit: Die meisten Krankheiten haben eine lange Entstehungsgeschichte, und eine beeinträchtigte Gesundheit im Erwachsenalter ist häufig auf die gesundheitliche Lage im Kindesalter zurückzuführen, also damit auf Determinanten, die in früheren Lebensphasen auftraten. Gesundheitliche Ungleichheiten können demnach auf eine Akkumulation von benachteiligenden Lebensbedingungen über den Lebenslauf zurückgeführt werden. Ein großer Vorteil des Lebenslaufansatzes ist, dass er die scharfe Trennung zwischen Selektions- und Verursachungsprozessen aufbricht und den dynamischen Charakter vieler dieser Prozesse verdeutlicht. Dieser Ansatz verweist auf eine kooperative Entstehung von Gesundheit und sozialer Stellung.

Hier setzt auch die Frage nach der Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheiten an. Armut und soziale Benachteiligung bedingen in der Regel einen schlechten Start ins Leben, und sie vermindern zudem die Chancen auf eine gute Gesundheit im weiteren Lebenslauf. Kinder aus sozial benachteiligten Haushalten sind dementsprechend häufiger der Gefahr ausgesetzt, später selbst in Arbeitslosigkeit oder Armut zu geraten. ¹⁹ Eine Hauptursache für die "Vererbung von Armut", die sich häufig über mehrere Generationen hinweg beobachten lässt, wird in der engen Verknüpfung der sozialen Herkunft mit der Bildungsbeteiligung und dem Bildungserfolg gesehen (Abbildung 3). Bereits in Kindertagesstätten sind Kinder aus sozial benachteiligten Familien unterrepräsentiert, was die Möglichkeiten der Kompensation von sozialen Nachteilen und Defiziten durch eine gezielte Frühförderung von vornherein vermindert. Auch das deutsche Schulsystem trägt eher zu einer Verfestigung als zu einer Verringerung der Chancenungleichheit bei. Die relativ kurze Grundschulzeit reicht in der Regel nicht aus, um vorhandene Defizite auszugleichen und die Bildungsaspirationen von sozial benachteiligten Kindern und ihren Eltern soweit zu steigern, dass eine Empfehlung für eine weiterführende Schule erteilt wird. ²⁰

Im Kindes- und Jugendalter erfolgen zudem zentrale "Weichenstellungen" für die gesundheitliche Entwicklung im weiteren Lebenslauf, und diese sind maßgeblich durch die Lebensumstände geprägt. Beispielsweise lässt sich eine Beziehung zwischen materieller Deprivation in jungen Jahren und dem Auftreten verschiedener Erkrankungen im mittleren und höheren Lebensalter herstellen. Ebenso sind Auswirkungen auf die kognitive und geistige Entwicklung nachgewiesen, die wiederum in enger Beziehung zu den Bildungschancen und den daran geknüpften Gesundheitspotenzialen steht. Kommt es bereits in jungen Jahren zu Beeinträchtigungen der Gesundheit, dann setzen sich diese oftmals in späteren Lebensphasen fort, bisweilen mit einem progressiven Verlauf. Niedrige Bildungsabschlüsse bedingen zudem häufig eine vermehrte Bereitschaft für gesundheitsrelevantes Risikoverhalten. Durch Armut reduzierte Bildungs- und Gesundheitschancen stehen damit in einem engen, sich hochschaukelnden Wechselverhältnis. ²¹ Gesundheitliche Ungleichheiten können sich so leicht von Generation zu Generation reproduzieren.

Wie bereits aus diesem kurzen Überblick deutlich wird, sind die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit sehr komplex und vielschichtig. Mit keinem der zahlreichen Forschungsansätze lassen sich die beobachteten Ungleichheiten in der Gesundheit im Erwachsenenalter vollständig erklären. Es sind derzeit jeweils nur Teilerklärungen des Phänomens möglich. Der Lebenslaufansatz liefert hier sicher die umfassendste Erklärung, da er die Exposition gegenüber materiellen, verhaltensbezogenen und psychosozialen Faktoren von der Geburt bis ins hohe Alter und ebenso intergenerationale Prozesse berücksichtigt.

Ausblick

Die Ausführungen sollten deutlich gemacht haben, dass gesundheitliche Ungleichheiten ein universelles Problem sind und jedes Land betreffen. Die allgemeine Beharrlichkeit gesundheitlicher Ungleichheiten zeigt, dass diese tief in modernen Gesellschaften verwurzelt sind. Sie sollte zugleich als Warnung vor unrealistischen Erwartungen bezüglich einer kurzfristigen Reduzierung der sozioökonomischen Unterschiede in der Gesundheit mit Hilfe konventioneller Strategien gewertetet werden.

Die aktuelle Diskussion über Kostensenkungen im Gesundheitswesen hat deutlich gezeigt, dass es in der Gesundheitspolitik hauptsächlich um die Bereitstellung und Finanzierung medizinischer Versorgungsleistungen geht. Es bleibt unbestritten, dass derartige Versorgungsangebote bei schweren Krankheiten zu einer verlängerten Lebenserwartung und einem besserem Krankheitsverlauf führen können. Weitaus wichtiger für die Gesundheit der Bevölkerung ist jedoch die Tatsache, dass die sozialen und wirtschaftlichen Bedingungen, wie sie sich in den gegebenen sozialen Ungleichheiten widerspiegeln, die Menschen krank und hilfebedürftig machen können. Es existiert ein deutliches Missverhältnis zwischen der Bedeutung der Ursachen von Krankheit und Tod (etwa Rauchen, körperliche Aktivität, Ernährung, Disposition gegenüber toxischen Stoffen) und der Verteilung von Ressourcen im Gesundheitssystem. Die meisten Ressourcen werden zur Behandlung von Krankheiten verwendet, während nur wenige sich mit den vorgelagerten Determinanten der Krankheiten befassen. Um diese Risikofaktoren modifizieren zu können, muss ein Blick über den Tellerrand der biomedizinischen Forschung gewagt werden. Nur so geraten die "wahren" Determinanten der Gesundheit ins Blickfeld.

Ohne eine breitere wissenschaftliche und öffentliche Diskussion über die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit, über die Möglichkeiten der gesundheitsfördernden Veränderung sowohl der Verhältnisse als auch des Verhaltens in den unteren sozialen Schichten, wird der gesamtgesellschaftlichen Herausforderung nur schwer zu begegnen sein. Es bleibt zu hoffen, dass das vorliegende Schwerpunktheft neue Impulse für eine verstärkte Diskussion über die Mechanismen und Determinanten der Produktion und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheit bringt. Wenngleich viele Fragen über den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit wissenschaftlich noch nicht geklärt werden konnten, sind die gesundheitspolitischen Entscheidungsträger dennoch aufgefordert, das bereits heute verfügbare Wissen über diesen Zusammenhang zu nutzen und praktisch anzuwenden. Die Vielschichtigkeit der Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit macht jedoch deutlich, dass keine Politik oder Politik-Domäne alleine eine nachhaltige Reduzierung dieser Ungleichheiten bewirken kann. Vielmehr ist ein holistischer Ansatz notwendig, der zum einen die einzelnen Dimensionen sozialer Ungleichheit (Einkommen, Bildung und Berufsstatus) und zum anderen die einzelnen Determinanten und Mechanismen berücksichtigt, über die soziale Ungleichheiten die Gesundheit beeinflussen.

¹ Vgl. Stefan Hradil, Was prägt das Krankheitsrisiko: Schicht, Lage, Lebensstil?, in: Matthias Richter/Klaus Hurrelmann (Hrsg.), Gesundheitliche Ungleichheit. Grundlagen, Probleme, Perspektiven, Wiesbaden 2006; Nicole Burzan, Soziale Ungleichheit. Eine Einführung in die zentralen Theorien, Wiesbaden 2005.
² Vgl. Matthias Richter/Klaus Hurrelmann, Gesundheitliche Ungleichheit: Ausgangsfragen und Herausforderungen, in: M. Richter/K. Hurrelmann (Anm.1); Andreas Mielck, Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Einführung in die aktuelle Diskussion, Bern 2005; Johan P. Mackenbach, Health inequalities: Europe in profile. An independent expert report commissioned by the UK presidency of the EU, London 2006.
³ Vgl. Richard G. Wilkinson/Michael G. Marmot, Social determinants of health: the solid facts, Copenhagen 2003.
⁴ Vgl. Dieter Borgers/Günter Steinkamp, Sozialepidemiologie - Gesundheitsforschung zu Krankheit, Sozialstruktur und gesundheitsrelevanter Handlungsfähigkeit, in: Peter Schwenkmezger/Lothar R. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie, Stuttgart 1994.
⁵ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Koordination und Qualität im Gesundheitswesen. Kooperative Koordination und Wettbewerb, Sozioökonomischer Status und Gesundheit, Strategien der Primärprävention, Band I, Stuttgart 2005; Thomas Lampert u.a., Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit, Berlin 2005.
⁶ Vgl. Johannes Siegrist, Soziale Krisen und Gesundheit, Göttingen 1996.
⁷ Vgl. J. P. Mackenbach (Anm. 2).
⁸ Vgl. Michael G. Marmot, Das gesellschaftliche Muster von Gesundheit und Krankheit, in: Gert Kaiser u.a. (Hrsg.), Die Zukunft der Medizin - Neue Wege zur Gesundheit, Frankfurt/M. 1996.
⁹ Vgl. Mel Bartley, Health inequalities. An introduction to theories, concepts and methods, Cambridge 2004; M. Richter/K. Hurrelmann (Anm. 2).
¹⁰ Vgl. Eero Lahelma, Health inequalities - the need for explanation and intervention, in: European Journal of Public Health, 16 (2006), S. 339; J. P. Mackenbach (Anm. 2).
¹¹ Vgl. Mika Laaksonen et al., Influence of material and behavioural factors on occupational class differences in health, in: Journal of Epidemiology and Community Health, 59 (2005), S. 163 - 169;
¹² Vgl. M. Richter/K. Hurrelmann (Anm. 2).
¹³ Vgl. Christian Janssen/Kirstin Grosse Frie/Oliver Ommen, Der Einfluss von sozialer Ungleichheit auf die medizinische und gesundheitsbezogene Versorgung in Deutschland, in: M. Richter/K. Hurrelmann (Anm.7).
¹⁴ Vgl. Markus M Grabka/Jonas Schreyögg/Reinhard Busse, Die Einführung der Praxisgebühr und ihre Wirkung auf die Zahl der Arztkontakte und die Kontaktfrequenz - eine empirische Analyse. Discussion Papers 506, Berlin 2005; Waldemar Streich, Reaktionen auf die Praxisgebühr - was antworten die Betroffenen?, in: Gesundheitsmonitor, 2 (2004), ohne Seitenangabe.
¹⁵ Für Deutschland zum Beispiel Günter Steinkamp, Soziale Ungleichheit in Morbidität und Mortalität. Oder: Warum einige Menschen gesünder sind und länger leben als andere, in: Wolfgang Schlicht/Hans-Hermann Dickhuth (Hrsg.), Gesundheit für alle - Fiktion oder Realität, Schorndorf 1999; Andreas Mielck, Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten, Bern 2000.
¹⁶ Vgl. Matthias Richter/Andreas Mielck, Strukturelle und verhaltensbezogene Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit, in: Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften, 3 (2000), S. 198 - 215.
¹⁷ Vgl. Johan P. Mackenbach et al., Socioeconomic inequalities in health in Europe - An overview, in: ders./Martijntje J. Bakker (Eds.), Reducing inequalities in health: a European perspective, London 2002; Hilary Graham, Building an interdisciplinary science of health inequalities: the example of lifecourse research, in: Social Science and Medicine, 55 (2002), S. 2005 - 2016; John Lynch/George Davey Smith, A life course approach to chronic disease epidemiology, in: Annual Revue of Public Health, 26 (2005), S. 1 - 35.
¹⁸ Siehe hierzu auch den Beitrag von Nico Dragano in diesem Heft.
¹⁹ Vgl. Thomas Lampert/Matthias Richter, Gesundheitliche Ungleichheit bei Kindern und Jugendlichen, in: M. Richter/K. Hurrelmann (Anm.1).
²⁰ Vgl. Wolfgang Edelstein, Bildung und Armut. Der Beitrag des Bildungssystems zur Vererbung und zur Bekämpfung von Armut, in: Zeitschrift für Soziologie der Erziehung und Sozialisation, 26 (2006), S. 120 - 134.
²¹ Vgl. Thomas Altgeld, Gesundheitsförderung - Eine Strategie für mehr gesundheitliche Chancengleichheit jenseits von kassenfinanzierten Wellnessangeboten und wirkungslosen Kampagnen, in: M. Richter/K. Hurrelmann (Anm.1).