Einleitung

Menschen verlassen das Land und kehren zurück mit Erfahrungen, die auf extreme Weise anders sind als die ihrer zurückgebliebenen Mitmenschen.&AUSTR;Jonathan Shay ¹

Die Bundeswehr nimmt seit Anfang der 1990er Jahre im Rahmen ihres erweiterten Aufgabenspektrums an internationalen friedenssichernden, militärischen Einsätzen und UN-Beobachtermissionen teil.

Bedingt durch die Aufgaben, die im Transformationsprozess der Streitkräfte aus den neuen Einsatzgrundsätzen für die Bundeswehr folgen, wurden auch Veränderungen in der sanitätsdienstlichen Organisation und der medizinischen Versorgung erforderlich. In der modernen Wehrmedizin des 21. Jahrhunderts sind es drei große Themenbereiche, die im Sanitätsdienst der Bundeswehr die Einsatzmedizin dominieren: 1. Notfallmedizin und Einsatzchirurgie mit der Optimierung schneller, lebensrettender Maßnahmen in der golden hour bis hin zu den modernen Entwicklungen der damage-control-surgery und der medical evacuation mit einer optimierten Rettungskette vom Einsatzort bis ins Heimatland. 2. Hygiene und Infektiologie mit Erforschung weltweiter Gesundheitsrisiken durch medical intelligence und der Anwendung aktuellster tropenmedizinischer Diagnose- und Therapiestandards. 3. Psychotraumatologie ² mit präventiven, diagnostischen und therapeutischen Strategien zum Erhalt oder zur Wiederherstellung der seelischen Gesundheit nach militärischen Einsätzen.

Während Notfallmedizin, Einsatzchirurgie und Infektiologie in erster Linie der Verhütung von Gesundheitsschäden bzw. der optimalen Behandlung von Verletzungen während des Einsatzes dienen, kommen die psychischen Auswirkungen nach dem Erleben extremer Belastungen nicht selten erst nach dem Ende der Einsätze, manchmal mit monate- und jahrelanger Latenz, zur Erscheinung. Körperliche Traumatisierungen sind in der Regel unmittelbar sichtbar und meist auch rasch in ihren Ausmaßen überschaubar. Die Folgen seelischer Verletzungen werden aber von den Betroffenen nicht selten zunächst gar nicht registriert oder akzeptiert und von Vorgesetzten, Kameraden und auch von den behandelnden Ärzten nicht wahrgenommen. Dies erschwert die Erfassung der Erkrankten, verhindert die rechtzeitige, adäquate therapeutische Hilfestellung und macht verlässliche epidemiologische Aussagen ohne gezielte Untersuchungen fast unmöglich.

Stressoren bei militärischen Einsätzen

Die besonderen Bedingungen der friedenssichernden oder -schaffenden internationalen Einsätze im Rahmen von UN-, EU- und NATO-Missionen stellen außergewöhnliche Anforderungen an die Soldaten der Bundeswehr. Sie werden mit Not und Elend, Leichen und Verstümmelungen, mit Chaos und Zerstörung, unklaren Konfliktlagen, eventuell Gefangenschaft, mit fremden Kulturen, lang dauernder Trennung von zu Hause, dienstlicher Überforderung, aber auch mit Langeweile und Unterforderung konfrontiert. Oft besteht die Belastung im Gefühl totaler Hilflosigkeit gegenüber den Verhältnissen im Einsatzland.

Der politische Auftrag (humanitärer Einsatz) und die persönliche Motivation, helfen zu wollen, können mitunter in deutlichem Gegensatz zu Einstellung und Haltung der Bevölkerung in den Hilfsgebieten stehen. Manchmal werden die Soldaten als Besatzer gesehen, ihnen schlagen Ablehnung und Hass entgegen, sie geraten zwischen die Fronten rivalisierender Gruppen oder werden zum Ziel von Terroranschlägen und setzen dabei ihr Leben oder ihre Gesundheit aufs Spiel.

Auch im Heimatland treffen Soldaten der Bundeswehr oft auf Zweifel, Unverständnis, Gleichgültigkeit, ja Ablehnung ihres Einsatzes. Auch die eigene Partnerin bzw. der Partner oder die Familie können manchmal kaum verstehen und akzeptieren, was der Einzelne erlebt und wie sehr ihn dies verändert hat.

Akute und chronische Belastungsreaktionen

Beim Erleben kurzfristiger oder länger dauernder Extremsituationen wird die Fähigkeit zur Verarbeitung der Belastungen oft überfordert. Intensive, überwältigende und desorganisierende Erfahrungen zerstören Orientierungen und Halt gebende Selbst- und Weltbilder. Es kann zur Entwicklung einer psychischen Störung kommen, die sich bei anhaltender Belastung schleichend, bei Extremerlebnissen akut entwickeln kann.

Die Erkrankungsrate der eingesetzten Soldaten an Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) (s. die Abbildung) nach friedensschaffenden (UN-)Einsätzen liegt nach internationalen Untersuchungsergebnissen zwischen drei und acht Prozent, je nach Einsatzland und Einsatzbelastungen. Sie kann bei spezifischen Belastungen merklich höher liegen - etwa bei den niederländischen UN-Soldaten, die 1995 in Srebrenica/Bosnien-Herzegowina untätig dem Massaker an den bosniakischen Muslimen zusehen mussten; dort kam es zu acht Prozent an PTBS und 29 Prozent an partiellen PTBS (behandlungsbedürftige Teilsymptome) leidenden Soldaten.

Bei Kampfhandlungen steigen die Erkrankungsraten bei Soldaten deutlich an. Studien der US-Army (Walter Reed Army Institute of Research 2004) an über 6000 Soldaten in Afghanistan und im Irak haben ergeben, dass nach dem Irak-Einsatz ca. 16,5 und nach dem Afghanistan-Einsatz elf Prozent der US-Soldaten an Depressionen, Angstzuständen oder PTBS litten. Fast alle Soldaten waren Opfer eines bewaffneten Angriffs geworden, mussten Schusswaffen gebrauchen und hatten Kontakt mit Toten; viele wurden Zeuge der Tötung oder schweren Verletzung von Kameraden.

Allerdings begab sich nur gut ein Viertel der Soldaten mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen in fachkundige Betreuung. Der Grund dafür liegt in der Angst vor Stigmatisierung. Die Soldaten wollen nicht als "weich" gelten, fürchten den Verlust des Vertrauens ihrer Kameraden und der Vorgesetzten und haben Angst vor Laufbahnnachteilen. 25 Prozent glauben überhaupt nicht an die Wirksamkeit jeglicher psychotherapeutischer Unterstützung. Das ist tragisch, denn es gilt als erwiesen, dass es bei nicht behandelten PTBS zu vermehrten dienstlichen Ausfallzeiten, einer erhöhten Anzahl vorzeitiger Dienstunfähigkeiten, einer erhöhten Scheidungsrate, zu einer gehäuften Suchtentwicklungsrate und möglicherweise zu sozialer Desintegration kommen kann. Der Dienstherr steht in der Fürsorgepflicht, genauso wie bei körperlichen Verletzungen.

Psychosoziale Unterstützung

Zur frühzeitigen Intervention nach belastenden Ereignissen, wurden Kriseninterventionsteams (KIT) gebildet, die den Betroffenen psychische Erste Hilfe und psychosoziale Unterstützung anbieten können. Die Effektivität der Erstmaßnahmen ist in der wissenschaftlichen Diskussion allerdings umstritten. Aus diesem Grunde wird innerhalb der Bundeswehr ein modifiziertes, Zielgruppen orientiertes Verfahren in Gruppen durchgeführt, zumal bei Großschadensereignissen meist eine Individualversorgung zunächst nicht möglich ist.

Die organisatorischen Einzelheiten der psychosozialen Betreuung regelt das "Medizinisch-psychologischen Stresskonzept der Bundeswehr". Die wichtigste Stress vorbeugende Maßnahme ist eine realitätsnahe militärische Vorbereitung auf die Einsätze, wie sie in der Vorausbildung umgesetzt wird, gemäß dem alten Clausewitz-Zitat: "Es ist unendlich wichtig, daß der Soldat, hoch oder niedrig, auf welcher Stufe er auch stehe, diejenigen Erscheinungen des Krieges, die ihn beim erstenmal in Verwunderung und Verlegenheit setzen, nicht erst im Kriege zum erstenmal sehe; sind sie ihm früher nur ein einziges Mal vorgekommen, so ist er schon halb damit vertraut." ³

Die tragenden Säulen des medizinisch-psychologischen Stress-Konzeptes sind das Drei-Phasen-Modell und das Drei-Ebenen-Konzept. Das Drei-Phasen-Modell regelt die Maßnahmen in den verschiedenen Stadien (Phasen) des Einsatzes: Einsatzvorbereitung, Einsatzdurchführung und Einsatznachbereitung. Das Drei-Ebenen-Konzept umfasst die Stufen (Ebenen) der Hilfen bei psychischen Belastungen im Einsatz je nach Ausmaß und Notwendigkeit.

In der Einsatzvorbereitung sollte der Schwerpunkt in der Personalauswahl liegen. Persönliche Fitness und emotionale Stabilität sind genauso wichtig wie eine gute militärische Ausbildung mit eingehenden Informationen über Auftrag, Gefährdungsrisiko und Lebensbedingungen im Einsatz sowie gezielte Vorbereitung auf kritische Situationen durch Training in Rollenspielen. Des Weiteren ist eine persönliche Schulung im Erkennen von Stress-Symptomen und mit dem Erlernen von Stressbewältigungsstrategien unverzichtbar. Dies beinhaltet speziell die Ausbildung der militärischen Führer (Führen unter Belastung, Gesprächsführung, Stressbewältigung), denn sie sind es, die verantwortlich sind für das physische und psychische Wohlergehen ihrer Soldaten.

In der Einsatzbegleitung kommt es auf das Erkennen und richtige Reagieren auf akute psychische Stressreaktionen an. Bei critical incidents soll durch Sofortmaßnahmen (z.B. Krisenintervention durch Fachkräfte) Folgeschäden vorgebeugt werden. Allgemeine Betreuungsmaßnahmen (Sport, Unterhaltungsangebote, Betreuungsfahrten, Kurzurlaub) können ebenfalls der Stressreduktion dienen. Für die Angehörigen erfolgt eine Betreuung im Heimatland in Familienbetreuungszentren und -betreuungsstellen, die über die Bundesrepublik verteilt sind.

Bestandteil der Einsatznachbereitung sind die Rückkehreruntersuchungen durch die Truppenärzte einschließlich einer psychologischen Befragung zu Stress- und PTBS-Symptomen. Je nach Bedarf erfolgt die Einleitung erforderlicher psychosozialer Betreuungsmaßnahmen (z.B. Präventivkuren) oder einer gezielten fachärztlichen Betreuung in einem Bundeswehrkrankenhaus oder Fachsanitätszentrum. Darüber hinaus nehmen alle Soldaten nach dem Einsatz an einem Reintegrationsseminar teil, das über ein bis zwei Tage in Gruppen von etwa 20 Teilnehmern durch dafür ausgebildete "Moderatoren" durchgeführt und von Militärseelsorgern, Sozialarbeitern, Psychologen, gegebenenfalls auch Psychiatern, unterstützt wird. Ziele sind dabei, emotionale Spannungen abzubauen, erlebte Störungen und Belastungen offen anzusprechen, sich auf die weitere Zukunft einzustellen (Dienst in der Heimat), bei Bedarf Einzelgespräche oder Partnerberatung anzubieten und weiteren Betreuungs- oder Behandlungsbedarf zu erkennen. Das umfassende Konzept soll sicherstellen, dass durch eine intensive Vorbereitung psychische Belastungen vermieden, rechtzeitig erkannt und richtig abgebaut und gegebenenfalls einer adäquaten Behandlung zugeführt werden, sodass selbst beim Auftreten von PTBS die Prognose für die seelische Gesundheit der Soldaten insgesamt als positiv eingeschätzt werden darf.

Ambulante und stationäre Behandlung

Aus dem spezifischen militärischen Berufsfeld ergeben sich Unterschiede zum zivilen Bereich, die überwiegend aus psychosozialen Gründen zu berücksichtigen sind. Der Soldatenberuf ist mit außergewöhnlichen körperlichen und seelischen Belastungen und Gefahren verbunden und stellt erhöhte Anforderungen an die physische und psychische Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit. Dies bedeutet, dass sich Störungen in diesem Bereich, etwa hervorgerufen durch Traumatisierungen, gravierend auf die Dienstfähigkeit auswirken können. Daher wird in der sanitätsdienstlichen Versorgung den präventiven Aspekten der Krankheitsverhütung, aber auch der Vorbeugung langer Krankheitsverläufe und der Chronifizierung ein hoher Stellenwert beigemessen.

Soldaten bevorzugen in der Regel eine Versorgung in Bundeswehreinrichtungen, da hier die spezifischen Kenntnisse über Einsatzgegebenheiten, -gefahren und Traumatisierungen sowie über militärischen Alltagsanforderungen vorhanden sind. Allerdings verfügt die Bundeswehr derzeit nur noch über vier Bundeswehrkrankenhäuser, in denen eine stationäre Traumatherapie angeboten wird. Eine engmaschige regionalisierte Versorgung in der Nähe der Dienst- und/oder Wohnorte, die gleichzeitig auch ein profundes Erfahrungswissen des militärischen Lebensfeldes einbringen kann, ist damit nicht zu leisten. Der Aufbau eines flächendeckenden Netzwerks psychiatrisch-psychotherapeutischer Ambulanzen in Fachsanitätszentren, das mehr Möglichkeiten für ambulante Psychotherapien durch Bundeswehrärzte bieten kann, muss dringend aufgebaut werden.

Im stationären Setting hat es sich bewährt, die Patienten zu einem einwöchigen diagnostischen Aufenthalt einzubestellen. Dabei wird der therapeutische Aufwand abgeschätzt, der Aufbau einer belastbaren Vertrauensbeziehung eingeleitet sowie das Krankheitsmodell erklärt. Der Betroffene erhält eine Einweisung in das therapeutische Vorgehen. Für die eigentliche Therapiephase wird ein sechs- bis achtwöchiger Aufenthalt eingeplant, der je nach Therapieverlauf verkürzt, verlängert oder durch eine oder mehrere weitere stationäre Therapiesequenzen ergänzt werden kann. Eine ambulante Nachbetreuung wird gewährleistet.

Normalisierung und Psychoedukation. Dem Betroffenen wird vermittelt, dass es sich bei seiner Störung um eine "normale Reaktion" einer "normalen Person" auf eine unnormale, d.h. pathogene Situation handelt. Die Zusammenhänge zwischen Extremsituation und Stressreaktion müssen adressatengerecht vermittelt werden. Diese "Psychoedukation" ist ein unverzichtbarer Schritt.

Besonderheit des Berufes. Es hat sich in unserer Arbeit mit Soldaten, Feuerwehrleuten, Polizisten, Justizvollzugsangestellten und Angehörigen anderer "Gefahrenberufe" als günstig erwiesen, das Besondere dieser Berufssituation zu betonen, indem wir hervorheben, dass der Betroffene seine Traumatisierung gerade deshalb erfahren hat, weil er standhält und handelt, wo viele andere Menschen weglaufen oder gelähmt reagieren. Oft führt dies allein schon zu einer spontanen Entlastung, weil es die quälende Störung in einen positiven, wenn man so will "starken" Kontext einbindet, mit dem sich die Patienten identifizieren, der zu ihrer corporate identity gehört.

Würdigen der Bewältigungsversuche. Sehr früh werden die bisherigen Bewältigungsversuche angesprochen und auch dann positiv bewertet, wenn sie von außen gesehen als nicht gelungen erscheinen. Diese Reaktionen sind Versuche, den verlorenen Zustand "vor dem Trauma" wiederherzustellen. So ist es durchaus funktional, wenn ein Soldat, der während des Einsatzes im Schlaf verletzt worden ist, mit Überwachheit, Unruhe bei Dunkelheit und Schlafstörungen reagiert. Es hat die Funktion, ihn vor erneuter Gefahr zu schützen.

Äußere Belastungsfaktoren. Hilfestellung bei äußeren Belastungsfaktoren, die in der Stabilisierungsphase viel seelische Energie beanspruchen würden (Beerdigung, anstehende Disziplinar- oder Gerichtsverfahren, finanzielle Not, unversorgte Angehörige), macht gelegentlich die Einschaltung von Sozialdiensten und Militärseelsorge erforderlich. Dem Aspekt (mangelnder) Fürsorge kommt eine eminent wichtige Bedeutung zu: Jeder Soldat vertraut darauf, dass er von seinem Dienstherrn unterstützt wird, wenn er bei der Ausübung seines Dienstes Schaden nimmt. Wird diese Erwartung enttäuscht, kommt es nicht selten zu tiefer Verbitterung, die eine Chronifizierung der PTBS bewirkt. Der Betroffene empfindet seinen Einsatz und damit seine Person entwertet, reagiert mit Depression, Hass und psychosomatischen Störungen. Zu der Belastung der traumatisierenden Situation addiert sich das bittere Gefühl, verraten worden zu sein.

Stabilisierungsverfahren. Imaginative und Entspannungsverfahren sind zentrale Bestandteile der Stabilisierungsarbeit. Sie haben das Ziel, die Verarbeitungskapazität des Patienten zu stützen oder zu verbessern. Hierzu gehören Selbstkontrolltechniken und Entspannungsverfahren zur Erregungskontrolle (Autogenes Training, Jacobsen-Entspannung, Lichtstromtechnik, Selbstinstruktionstechniken), aber auch imaginativer Ressourcenaufbau (Innere Helfer, Baumübung).

Traumabearbeitung und Konfrontation

Die Traumabearbeitung erfolgt in Einzeltherapie und bedient sich unterschiedlicher Verfahren (insbesondere EMDR, ⁴ kognitiver Verhaltenstherapie, psychodynamischer Verfahren, imaginativer Distanzierungs- und Dosierungstechniken). Die Zahl der PTBS-Fälle steigt seit 1996 stetig an. 1999/2000 war dies fast ausschließlich auf die relativ große Anzahl von Soldaten aus dem Kosovo-Einsatz zurückzuführen, welche die Erlebnisse und Eindrücke nicht verarbeiten konnten. Seit 2002 rekrutiert sich der überwiegende Teil der Betroffenen aus den Afghanistan-Kontingenten; von 2006 bis 2008 hat sich ihre Zahl vervierfacht. Handelte es sich um einmalige Traumatisierungen von Soldaten, bei denen die Konstellationen von Ereignis-, Risiko- und Schutzfaktoren relativ günstig waren, so können die notwendigen Interventionen mitunter relativ schnell zu einer stabilen Distanzierung vom Erlebten führen.

Insgesamt ist es unsere Erfahrung, dass die Behandlung innerhalb einer Bundeswehreinrichtung für die traumatisierten Soldaten und Soldatinnen deutliche Vorteile mit sich bringt. Durch die mögliche Zusammenarbeit mit Angehörigen, Kameraden und Vorgesetzten sowie den Verbindungen zu personalführenden Stellen bestehen günstige Bedingungen zur beruflichen Wiedereingliederung. Für die Einschätzung der traumatisierenden Auslöser oder Stressbelastungen im Rahmen der Therapie oder zur Begutachtung der Wehrdienstbeschädigung verfügen wir im Bundeswehrkrankenhaus über intensive Kenntnisse des beruflichen Umfeldes der Patienten, nicht zuletzt auch aus eigenen Einsatzerfahrungen heraus. Unsere Bemühungen zielen darauf, den Soldaten, die traumatisiert aus dem Einsatz zurückkehren, effektive Hilfe dabei zu leisten, um in die "Normalität" zurückzufinden. Die bisherigen Erfahrungen belegen, dass dies möglich ist, wenn die notwendige personelle, materielle und organisatorische Unterstützung gewährleistet ist.

Zusammenfassende Bewertung

Die Personalsituation im Bereich der Wehrpsychiatrie ist derzeit besorgniserregend. Vor allem im ärztlichen Bereich besteht ein großer Mangel an Fachkräften. In der Bundeswehr gibt es keinen organisierten Military Mental Health Service (MMHS), wie er bei anderen NATO-Partnern, etwa bei den Amerikanern und Briten, existiert. Dort arbeiten unter sanitätsdienstlicher Führung Ärzte, hochqualifizierte Fachpflegekräfte (Mental Health Professionals/MHP), Sozialarbeiter und anderes therapeutisches Personal im präventiven Bereich (Schulung und Ausbildung) und in der Einsatzbegleitung in Combat-Stress-Teams zusammen. Die Relation von eingesetzten MHPs zur Anzahl der Soldaten in den Streitkräften ist in den NATO-Streitkräften sehr unterschiedlich und den verfügbaren Quellen zufolge in den US-Streitkräften fast um den Faktor 10 höher als in der Bundeswehr.

Letztendlich müssten aus fachpsychiatrischer Sicht im gesamten Bereich der psychosozialen Versorgung, vor allem in Hinblick auf weitere, auch potentiell gefährlichere Einsätze, das Personal deutlich aufgestockt, die jetzt angewandten Maßnahmen evaluiert, koordiniert und wissenschaftliche Standards und militärische Erfahrungen angepasst und die Organisationsstrukturen verändert werden.

¹ Jonathan Shay ist amerikanischer Psychotherapeut, der seit vielen Jahren in der Betreuung von Kriegsveteranen tätig ist. In Deutschland ist er durch sein Buch Achill in Vietnam: Kampftrauma und Persönlichkeitsverlust (Hamburg 1998, Orig. 1995) bekannt geworden, in dem er Parallelen zwischen dem Vietnamkrieg (1960/65 - 30.4. 1975) und dem Trojanischen Krieg (12. oder 13. Jahrhundert v. Chr.) aufzeigt, die belegen, dass Kriege in jedem Zeitalter permanente seelische Zerstörungen bei Individuen und Gesellschaften verursachen.
² Psychotraumatologie ist ein eigenständiger Zweig der Psychiatrie und Psychologie, der sich mit der Erforschung und Behandlung seelischer Verwundungen (Traumata) befasst.
³ Carl von Clausewitz (1780 - 1831), Vom Kriege. Erstes Buch, Achtes Kapitel, online: http://gutenberg. spiegel.de/?id=5&xid=324&kapitel=3&cHash=36a606 ef9b2#gb_found (2.11. 2009).
⁴ Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ist eine von Francine Shapiro in den USA entwickelte psychotherapeutische Methode für die Behandlung von Traumatisierten.