Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen durchlebt einen aufwändigen Wandlungsprozess. Wandel bedeutet im Gesundheitsbereich immer die Anpassung an technische und wissenschaftliche Neuerungen. Möglichst wirkungsvoll soll danach Krankheit vorgebeugt, Gesundheit erhalten oder wiederhergestellt werden. Dieser durch neue Technologien oder durch neues praxisrelevantes Wissen bedingte Wandlungsprozess ist immer mit dem Versuch verknüpft, die Qualität des Systems gesundheitlicher Sicherung stetig weiter zu steigern. Eine zweite Wandlungsbewegung lässt sich hiervon sehr genau unterscheiden. Sie besteht in der zunehmenden Orientierung an Kosteneinsparungen und Leistungsreduzierungen. Bezeichnenderweise wird zunächst an diese zweite Wandlungsbewegung gedacht, wenn über Gesundheit im Kontext der Diskussion über die Sicherung der Sozialsysteme gesprochen wird. Gesundheit wird damit zu einem Kostenfaktor. Die Aufrechterhaltung einer gleich bleibend hohen Versorgungsqualität, die dem deutschen Gesundheitswesen immer wieder bescheinigt wird, ¹ ist damit nicht mehr nur von der Qualität möglicher technischer Neuerungen und wissenschaftlicher Erkenntnisse abhängig. Zur Disposition steht auch, ob eine Gesundheitssicherung auf hohem Niveau, die allen Bevölkerungsgruppen frei zugänglich ist, zukünftig noch für bezahlbar und damit für machbar befunden wird.

Was wird heute als Ökonomisierung diskutiert?

Augenblicklich steht gerade das deutsche Gesundheitswesen unter einem immensen Einsparungsdruck. Es geht dabei auch darum, wie viele seiner Aufgaben weiterhin von öffentlicher und wie viele in Zukunft von privater Seite getragen werden sollen. Das deutsche Gesundheitswesen steht damit vor einer grundlegenden Veränderung, die nicht anders als in den übrigen Feldern sozialstaatlicher Sicherung erlebt wird: Einsparungen bedeuten Einschränkungen. Wenn heute also immer wieder Reformen im Gesundheitswesen gefordert werden, ist damit zumeist der Prozess der Ökonomisierung gemeint. Was aber beinhaltet dieser? Bei der Beantwortung dieser Frage müssen zwei Arten des Begriffsverständnisses von Ökonomisierung unterschieden werden.

Erstens: Die Ökonomisierung im Gesundheitswesen ist kein neues Phänomen. Im Hintergrund stand stets der Versuch, die Kosten für Gesundheitsausgaben niedrig zu halten. Der Beginn der Ökonomisierung im Gesundheitswesen fällt daher mit der Institutionalisierung eines Systems gesundheitlicher Sicherung zusammen. Die Orientierung des Versorgungssystems (Medizin, Pflege, Pharmazie etc.) an den Kriterien der Effektivität inklusive der Kosteneffektivität war dabei von Beginn an eingeschlossen. Diese Form der Ökonomisierung ist mit der Gewährleistung egalitärer Teilhabechancen im Gesundheitswesen jedoch lange Zeit vereinbar gewesen. Sie war und ist angesichts der weitgehenden Finanzierung aus solidarisch kalkulierten Zwangsbeiträgen eine gesundheitspolitische Notwendigkeit.

Zweitens: In der zweiten, heute immer gebräuchlicheren Variante dient Ökonomisierung als Chiffre, die analoge Begrifflichkeiten wie Liberalisierung und marktwirtschaftliche De-Regulierung umfasst. Diese Begriffe erfüllen eine Leitfunktion. Im Gesundheitswesen ist damit vor allem die Orientierung des gesundheitsbezogenen professionellen Handelns an seiner betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung bzw. Gewinnmaximierung verbunden. Ökonomisierung in diesem Sinne wird insbesondere dann deutlich, wenn die aus der gewinnmaximierenden Logik resultierenden Motive stärker sind als professionelle Qualitätsstandards (zu denen auch die aus der medizinischen Ethik und dem Grundgesetzauftrag resultierende Orientierung an equity = Gleichheit gehört). Diese zweite Form der Ökonomisierung scheint gegenwärtig einem sich selbst verstärkenden Prozess gleichzukommen. Dessen absehbare Folgen bedrohen die soziale Substanz der Gesundheitspolitik und führen zu einer nach Kaufkraft gestaffelten Verteilung von Leistungen. ²

Ökonomisierung als Mittel und Zweck

Ökonomisierung im Gesundheitswesen ist also nicht neu. Neu ist die Intensität und Radikalität, mit der sich ein ökonomisches Gewinninteresse durchsetzt. Der Public-Health-Wissenschaftler Hagen Kühn spricht diesbezüglich von einer Verkehrung der Zweck-Mittel-Relation in der Organisation des deutschen Gesundheitswesens: "Geld bleibt nicht Mittel zur Sicherstellung der Versorgung, sondern die Versorgung von Kranken wird tendenziell zum Mittel, durch das Gewinn erzielt werden kann." ³ Ökonomisierung zielt hiernach vor allem auf das private Erwirtschaften von Gewinnen aus gesundheitlichen Dienstleistungen. Insofern stellt der Begriff der Privatisierung eine wichtige ergänzende Bezeichnung dar: Privatisierung ist einerseits Ausdruck einer Intensivierung von Ökonomisierungstendenzen, die privatwirtschaftliche Gewinninteressen im Gesundheitsbereich immer deutlicher hervortreten lassen. Diese Entwicklung verweist auf Veränderungen der Versorgungsorganisation. Privatisierung steht andererseits für eine Entwicklung, durch die jedem Versicherten, Patienten oder Nutzer des Gesundheitswesens ein höheres Maß an Eigenverantwortung übertragen wird. Gesundheit wird damit immer mehr zu einer Privatangelegenheit. Beide Aspekte der Privatisierung sollen im Folgenden differenziert betrachtet werden.

Privatisierung der Versorgungsstrukturen

Privatisierung im Bereich der Versorgungsstrukturen bedeutet, dass Einrichtungen der medizinischen Versorgung von der öffentlichen in private Trägerschaften übergehen. Diese Entwicklung betrifft das Gesundheitswesen sektorenübergreifend (also auch Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen), wirkt sich im Moment jedoch im Krankenhausbereich besonders auffällig aus. Über die Trägerschaften bzw. Eigentumsverteilungen der einzelnen Krankenhäuser geben die verfügbaren Statistiken zuverlässig Auskunft, und damit kann ein allgemeiner Trend zur Privatisierung durchaus belegt werden (vgl. Tabelle1). Unklarheit besteht dagegen noch immer über zahlreiche Details der Krankenhausprivatisierung. Die tatsächlichen Auswirkungen auf die Arbeitsbedingungen in privatisierten Einrichtungen lassen sich somit nur schwer abschätzen.

Eine Empirie der Krankenhausprivatisierung kann daher bisher nur fallstudienartig orientiert sein (was einen weiteren Forschungsbedarf deutlich anzeigt). Dafür dienen die bisherigen Beispiele privatisierter Einrichtungen, die zumeist sehr schnell zum Widerstand der Beschäftigten und damit zu einer öffentlichen Thematisierung führten. Die Privatisierung der Hamburger Landesbetriebs Krankenhäuser ist hier beispielgebend. Das zurzeit größte deutsche Klinikunternehmen Asklepios hält 49,9 Prozent des Landesbetriebes und wird ab 2007 74,9 Prozent der Anteile übernommen haben. Der Hamburger Landesbetrieb hat bereits die bestehende Tarifbindung aufgelöst. Wie bei der geplanten Privatisierung der Universitätsklinik Gießen/Marburg wird eine Reduzierung der Gehälter, der Abbau von Stellen, eine Erhöhung der Wochenarbeitszeit, die Streichung von Schicht- und Überstundenzulagen, eine grundsätzliche Befristung von Arbeitsverträgen sowie die Verkürzung von Kündigungsfristen angestrebt. Die Loslösung aus einer tarifrechtlichen Bindung ist indes - wie man vorschnell annehmen würde - kein alleiniges Merkmal privatisierter Einrichtungen. Das landeseigene Gesundheitsunternehmen der Berliner Charité-Kliniken (mit 15 000 Beschäftigen das größte Universitätsklinikum Europas und Berlins größter Einzelbetrieb) erlebt eine vom SPD-PDS-Senat und Unternehmensvorstand gemeinsam getragene Forderung nach Ausweitung der Arbeitszeiten und Einkommenskürzungen. Die arbeitsrechtliche Tarifbindung wird damit auch in Berlin ausgesetzt.

Folgen prospektiver Finanzierung

Die Zunahme der Arbeitsbelastungen beim medizinischen Personal muss also nicht zwangsläufig das Ergebnis von Privatisierungen sein. Auch die Einrichtungen in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft orientieren sich an betriebswirtschaftlichen Rentabilitätskalkülen. Dies wird durch Neuregelungen der Kostenabrechnung im Bereich der stationären Versorgung besonders forciert. Bei der Reform der Kostenfinanzierung im Krankenhaus steht die Einführung der so genannten prospektiven Finanzierung im Mittelpunkt. Als prospektive, "leistungsbezogene" Finanzierungsformen werden Budgetregelungen zusammengefasst, durch welche die Krankenhäuser zur Kostenreduzierung gedrängt werden. Im Gegensatz zur früheren retrospektiven Finanzierung, bei der höhere Liegezeiten und ein hoher Personalaufwand den Krankenkassen "in Rechnung gestellt" werden konnten, verlagert das System der prospektiven Finanzierung nun den Kostendruck auf die Krankenhäuser. ⁴ Mit dem im Jahr 2000 verabschiedeten Gesundheitsreformgesetz (GMG) wurde so ein vereinheitlichendes Entgeltsystem eingeführt, durch das die Verrechnung von Liegezeiten und Behandlungskosten durch Fallpauschalen geregelt wird. Mit der sukzessiven Einführung von Fallpauschalen hat sich der Wettbewerbsdruck in der Krankenhausversorgung nun dadurch erhöht, dass Gewinne nicht mehr durch aufwendigere Behandlungsverfahren erwirtschaftet werden können. Der Verrechnungssatz für eine Behandlung bleibt nach der diagnostischen Einstufung stabil (darum Pauschale). Allein die Kosten für die Behandlung (technischer und personeller Aufwand) können noch durch die Krankenhäuser reguliert werden. Entsprechend hoch ist der Rationalisierungsdruck in den Klinken selbst.

Rationalisierung und Rationierung

Patientenbezogene Entscheidungen werden als Folge prospektiver Finanzierungsformen zunehmend durch die einzelwirtschaftlichen Ziele der Krankenhäuser bestimmt. Die strenge Budgetorientierung führt in der Behandlungspraxis dazu, dass wichtige medizinische Leistungen sozial selektiv erbracht werden, das heißt, wichtige Versorgungsleistungen werden durch den Versuch zu Kostenverringerungen rationiert. In der internationalen Diskussion sind die Probleme krankenhauswirtschaftlicher Rationalisierung und Rationierung - als Personalverknappung und als Verknappung medizinischer Leistungen aus ökonomischen Gründen - bereits erkannt. ⁵ Weniger und schlechter ausgebildetes Klinikpersonal (quantitativer und qualitativer Stellenabbau) führt zu höheren Komplikationsraten während der Behandlung sowie insgesamt zu einer höheren Mortalitätsquote unter den Patienten. Auf Seiten des Personals steigt die Fluktuation, Arbeitsunfälle passieren häufiger, die Arbeitszeitverdichtung und psychische Belastung aufgrund der Unsicherheit des Arbeitsplatzes sowie die Burn-out-Rate nehmen zu. Solche Negativentwicklungen für das Klinikpersonal galten bisher als US-amerikanisches Phänomen, sie stellen mittlerweile aber auch in Deutschland eine gut sichtbare Folge voranschreitender Ökonomisierungs- und Privatisierungstendenzen dar. ⁶

Gesundheit in Eigenverantwortung

Prozesse der Ökonomisierung und Privatisierung stehen bisher für die Entwicklung einer kontinuierlichen Mittelverknappung im Gesundheitswesen. Knappe Güter werden mehr und mehr nach der Zahlungsfähigkeit ihrer Empfänger vergeben. Wer mehr als das durch die Pauschalsätze der Krankenkassen Gewährleistete erwartet, muss dafür selbst zahlen. Die qualitativ hochwertige Versorgung ist damit kaum noch in ein solidarisches Vergabeprinzip eingebettet. Hochwertige Versorgung muss bezahlt werden, private Beiträge und Zusatzaufwendungen sind hier längst die Regel, nicht mehr die Ausnahme. Der Aspekt der Privatisierung berührt in der Debatte um gesundheitliche Sicherung jedoch noch einen weiteren Punkt. Die Privatisierung von Gesundheit muss heute wörtlich verstanden werden. Sie stellt einen Prozess dar, durch den die einzelnen Akteure für ihre Gesundheitssicherung mehr und mehr selbst verantwortlich gemacht und damit in die Pflicht genommen werden. Die Idee der Eigenverantwortung hat sich - in den Reformprozessen seit den neunziger Jahren - als durchaus kompatibel erwiesen, um eine Synthese mit neoliberalen Positionen einzugehen. Diese Verbindung entfaltet eine enorme Bindungskraft unter allen politischen Akteuren, gerade weil sie vorzugeben vermag, progressive Leitbilder (seit den siebziger Jahren die Versuche zu einem gesundheitlichen Empowerment) und konservative Strömungen ("fördern und fordern") zu integrieren. Kaum kritisch reflektiert wird dabei, ob gerade die alten, eher progressiv ausgerichteten Leitbilder durch den Prozess der politischen Instrumentalisierung hindurch ihren emanzipativen Gehalt bewahrt haben.

Die aktuelle Entwicklung lässt viele Zweifel aufkommen. Tatsächlich wird der Versorgungssektor nicht emanzipatorischen, sondern Gewinninteressen untergeordnet. Für die Akteursebene bedeutet dies die Privatisierung von Gesundheit. Nicht die Einbeziehung des aktiven Subjekts (im Sinne einer Steigerung des Selbst-Managements, des Empowerments usw.) ist hierbei problematisch, sondern die Annahme, dass jeder Nutzer des Gesundheitswesens über die individuellen und sozialen Ressourcen verfügt, um die erwarteten Selbst-Leistungen auch tatsächlich erbringen zu können. Umso problematischer ist heute, den immer wieder postulierten Wandel von der gesundheitlichen Fremd- zur Selbstverantwortung als universellen, alle gesellschaftlichen Gruppen gleichermaßen einbeziehenden Wandel zu verstehen. Übergangen wird damit, dass es sich hierbei primär um einen Wandel der Patientenrolle handelt. Die für diesen "Rollenwandel" notwendigen Kompetenzen und Ressourcen sind in den mittleren und oberen Sozialmilieus durchaus voraussetzbar, nicht aber in den unterprivilegierten, ressourcenarmen Milieus. Vor allem hier sind Probleme des eigenverantwortlichen Gesundheitshandelns zu verorten. Gerade die Vernachlässigung der Bevölkerungsgruppen, die einen erhöhten Bedarf an begleitender Information und Beratung, Vorbeugung und Therapie haben, zeigt den Prozess der Erosion solidarischer Sicherungsprinzipien im Gesundheitswesen an. ⁷

Soziale Polarisierung und Gesundheit

Inzwischen wird immer deutlicher, dass die Produktion und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheiten unmittelbar an die Nutzung des Versorgungssystems gekoppelt ist. Eine unzureichende gesundheitliche Versorgung betrifft dabei vor allem sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen. Die Benachteiligungsproblematik wird dabei in doppelter Hinsicht zu einer Grundproblematik des Gesundheitswesens:

Erstens: Zum einen muss das Risiko der Gesundheitsschädigung sozial ungleich getragen werden. Analysen zur Verteilung gesundheitlicher Lebenschancen verweisen immer wieder darauf, dass die Erkrankungswahrscheinlichkeit (einschließlich des Schweregrads einer Erkrankung) von Faktoren gesellschaftlicher Ungleichverteilung direkt abhängig ist. ⁸ Ressourcenarmut und Ressourcenreichtum besitzen hiernach manifesten Einfluss auf den individuellen Gesundheitszustand und damit auf den Grad der Angewiesenheit auf Versorgungsleistungen.

Zweitens: Zum anderen besteht die Bedeutung benachteiligender Lebensbedingungen in einer Verringerung des Selbsthilfepotenzials der Betroffenen. Hierin liegt eine in der bisherigen Debatte viel zu oft vernachlässigte Spezifik sozialer Benachteiligung. Sowohl die Verteilung von Gesundheitsrisiken als auch die Fähigkeit, Erkrankungen vorzubeugen, sie frühzeitig zu therapieren und zu bewältigen, ist sozial ungleich verteilt. Dieselben Gruppen, die das größte Risiko tragen, zu erkranken, behindert zu sein oder frühzeitig zu sterben, verfügen zugleich über nur eingeschränkte Möglichkeiten zur Kontrolle ihrer Lebensumstände. Sie haben die geringsten Einkommen und den niedrigsten Bildungsgrad. Sie verfügen kaum über Gestaltungsmöglichkeiten und erfahren am wenigsten Unterstützung durch soziale Netze ("social support") der gegenseitigen Hilfe und Kooperation. ⁹

Fremd- und Selbstzwänge der Gesundheitspolitik

Die wachsende Versorgungsungleichheit droht zu einem Kernproblem der Entwicklung im Gesundheitswesen zu werden. Das deutsche Gesundheitssystem reproduziert diese Ungleichheiten und ist unter den Vorzeichen zunehmender Ökonomisierung nicht imstande, kompensatorisch entgegenzuwirken. Für diese offensichtliche Fehlsteuerung lassen sich unterschiedliche Begründungen nennen. Eine davon lautet, dass der Handlungsradius nationalstaatlicher Regelungen mehr und mehr eingeschränkt wird. Der wachsende Einfluss der Europäischen Union, so das geltende EU-Recht, der Euro-Stabilitätspakt etc., verpflichtet die nationalen Gesundheitssysteme auf eine Politik der Kostenreduktion. ¹⁰ Die Notwendigkeit der Kostendämpfung wird dadurch immer wieder als Drängen zur Privatisierung öffentlicher Güter interpretiert. Gleichzeitig wird mit internationalen Wettbewerbsordnungen der Versuch unternommen, öffentlich subventionierte Angebote sozialer und gesundheitlicher Dienstleistungen unter Druck zu setzen. Die Aufrechterhaltung eines nationalen Gesundheitssystems als quasi marktfreie Zone gilt dabei nur noch als Sonderregelung mit zeitlicher Limitierung. ¹¹

Solche Begründungen haben ihre Berechtigung. Im Kontext globaler Integration nehmen internationale Einflüsse auf nationale Gesundheitspolitiken zweifellos zu. Dennoch wäre es verkürzt, hier von einem reinen Fremdzwang oder von einer internationalen Determination der Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen zu sprechen. Noch gibt es ausreichend Spielräume für nationale Gesundheitspolitiken, die aber ungenutzt bleiben. Die nationalen Akteure, damit verbunden der programmatische Entwurf einer deutschen Gesundheitspolitik und die dafür versammelte wissenschaftliche Expertise, treiben die bezeichneten Ökonomisierungstendenzen selbstständig weiter voran. Der Versuch, die Krankenkassen untereinander in einen stärkeren Wettbewerb (um Versicherte) treten zu lassen, macht deutlich, dass das deutsche Gesundheitswesen schon damit begonnen hat, sich ökonomische Selbstzwänge aufzuerlegen. Ähnlich wie mit der Strategie, die Leistungserbringer (also Ärzte, medizinische Dienstleister) zu einem Wettbewerb um niedrige Behandlungskosten zu zwingen, wenn die Krankenkassen sich ihre Vertragspartner selbst aussuchen können, wird damit nur ein Ziel erreicht: Die Qualitätsniveaus in der gesundheitlichen Versorgung werden sich weiter auseinander bewegen. Eine qualitativ hochwertige Versorgung muss man sich in Zukunft leisten können. Sie ist nicht mehr - nicht einmal mehr dem Anspruch nach - frei zugänglich.

Die Spreizung im künftigen Leistungsspektrum wird direkt über den Preis an die Nutzer weiter gegeben. Gerade die Gruppen, von denen jetzt schon bekannt ist, dass ihre ausreichende Versorgung in einem noch weitgehend egalitär organisierten Gesundheitswesen nicht gewährleistet wird, werden damit noch mehr von einem Versorgungsstandard abgekoppelt. Der Medizinsoziologe Thomas Gerlinger spricht diesbezüglich von einem Entsolidarisierungseffekt des derzeitigen auf Privatisierung und Liberalisierung zielenden Umbaus des Gesundheitssystems. Die Hauptlast tragen nach Gerlinger die chronisch Kranken. Da aber "chronische Erkrankungen in den unteren Sozialschichten weit häufiger anzutreffen sind als in der Gesamtgesellschaft, werden mit Kostenprivatisierung vor allem diejenigen belastet, die ohnehin bereits zu den schwächsten Bevölkerungsgruppen zählen." ¹²

In einen solchen Negativzirkel der Entsolidarisierung ist aktuell schwer zu intervenieren: Auch die Zusammenlegung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung wäre keine Gewähr dafür, dass diese Probleme mit einem Schritt aufgelöst würden. Hier wächst sogar die Gefahr, wie das neue niederländische Modell zeigt, dass nur eine Einheitsversicherung auf niedrigem Niveau eingerichtet wird, bei der die qualitativ bessere Versorgung immer noch privat zusatzversichert werden muss. Auch hier wird die Differenzierung unterschiedlicher Leistungsniveaus stark zunehmen und dem Anspruch auf ein solidarisches Versicherungsprinzip entgegenlaufen. ¹³

Selbstbeteiligungen als Steuerungsinstrument

Eine manifeste Kostenverlagerung von der öffentlichen Hand zu den privaten Haushalten hat längst stattgefunden. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes verschiebt sich die Finanzierungsstruktur im Gesundheitswesen zulasten der privaten Haushalte. Die öffentliche Hand hat bis 2003 rund 12 Prozent weniger für Gesundheitsausgaben (einschließlich Einkommensleistungen, Zuschüssen etc.) aufgewendet als im Vergleichsjahr 1992. Dagegen sind die privaten Kosten im selben Zeitraum (1992 bis 2003) um rund 70 Prozent angestiegen (vgl. Tabelle 2).

Der steigende Anteil privater Kosten wird mit der Begründung legitimiert, erhöhte Zuzahlungen seien ein Anreiz für gesundheitsrelevantes Verhalten. Selbstbeteiligungen werden also als gesundheitspolitisches Steuerungsinstrument aufgefasst. Diese Begründung ist jedoch nur zum Teil zutreffend. Tatsächlich werden auf dem Weg der Selbstbeteiligungen unübersehbar große Einsparungen auf Seiten der öffentlichen Träger möglich. Gleichzeitig soll auf diese Weise das individuelle Kostenbewusstsein gesteigert werden. Die Nutzer des Gesundheitswesens kompensieren durch Kostenprivatisierung den Ausfall der öffentlichen Hand (und das über steigende Beiträge zur Sozial- und Krankenversicherung hinaus). Ökonomische Mehrbelastungen und die negativen Folgen für die Versorgungsqualität - wie der Aufbau von Nutzungsbarrieren und das Rückzugsverhalten unterprivilegierter Gruppen - werden bewusst in Kauf genommen. ¹⁴

Eine solche politische Zielperspektive entspricht dem Zeitgeist des aktivierenden Sozialstaates. Diesem liegt eine spezifische Sichtweise des Konsumentenverhaltens zugrunde. Durch den Einfluss des betriebswirtschaftlichen Paradigmas haben sich in der Debatte über die Zukunft sozialstaatlicher Sicherung genuin ökonomische Hintergrundannahmen durchsetzen können. Eine dieser Annahmen ist die Vorstellung, dass das Handeln der Individuen lediglich ökonomischen Nutzenkalkülen folgt (die Vorstellung eines homo ökonomicus). Das aus der Versicherungswirtschaft stammende Motiv des "Moral Hazard" ist hier beispielgebend. Moral Hazard - wörtlich übersetzt als sittliche Gefährdung - soll das angebliche Phänomen bezeichnen, bei dem mit der Versicherung eines Risikos zum einen die individuelle Risikoneigung zunimmt und zum anderen ein pauschaler Beitragssatz dazu verführt, finanzielle Einsätze durch die Inanspruchnahme von Mehrleistungen wieder auszugleichen (auch dann also, wenn hierfür keine medizinische Notwendigkeit vorliegt). Das Kernargument lautet: Nur wer spürt, was er verursacht, ist vorsichtig mit der Kostenentstehung.

Der neoliberale Motor der Gesundheitsreform

Das Motiv des Moral Hazard ist richtungsweisend für eine Gesamtstrategie, die auf den Abbau sozialstaatlicher Sicherungsprinzipien zielt. Die dabei zugrunde gelegte ökonomische Handlungstheorie gilt definitiv als unterkomplex, wenn sie am Stand der aktuellen Fachdiskussion gemessen wird. Dass sie hingegen immer noch Anwendung finden kann, muss als Merkmal der aktuellen Dominanz neoliberaler Positionen angesehen werden. Das gilt sowohl in wissenschaftlicher als auch in praxisbezogener Hinsicht. Die Ökonomisierung im Gesundheitswesen scheint damit einerseits an eine gesellschaftliche Gesamtentwicklung gekoppelt, in deren Zuge über die Fähigkeit und vor allem über den Willen des Staates diskutiert wird, soziale Sicherung auch weiterhin als genuin öffentliche Aufgabe anzunehmen. Gesundheitspolitik ist damit Bestandteil einer seit den neunziger Jahren anhaltenden weltweiten expansiven Privatisierungspolitik, von der öffentliche Güter und Dienstleistungen insgesamt erfasst wurden (neben dem Gesundheitsbereich auch die Energie- und Wasserversorgung, das Bildungswesen etc.). ¹⁵ Andererseits aber erfährt der Ökonomisierungstrend gerade im Gesundheitsbereich eine spezifische Radikalisierung. Die Diskussion im Gesundheitswesen zeichnet sich dadurch aus, dass Gegenpositionen kaum Raum finden können. Aktuelle Kontroversen beziehen sich nahezu ausnahmslos auf die Nuancen und Details der betriebswirtschaftlichen Umsetzung. Der Gesamttrend aber wird nicht thematisiert und damit auch nicht in Frage gestellt.

Dabei wäre gerade für die deutsche Reformdiskussion ein kritischer Seitenblick wichtig. Das Beispiel der US-amerikanischen Gesundheitspolitik ist zugleich eines neoliberaler Gesundheitsreformen. Die USA wenden heute rund 15 Prozent ihres Bruttoinlandsproduktes (BIP) für Gesundheitsausgaben auf. Sie sind damit Spitzenreiter im Vergleich der OECD-Länder, gleichzeitig ist der Wirkungsgrad ihres weitgehend marktregulierten, also privatisierten Systems der gesundheitlichen Sicherung einer der ineffektivsten. Rund 45 Millionen Amerikaner waren im Jahr 2005 nicht krankenversichert, die durchschnittliche Säuglingssterblichkeit befindet sich nach Angaben des Human Development Report der Vereinten Nationen auf dem Niveau eines Entwicklungslandes. ¹⁶ Friedhelm Schwarz und Reinhard Busse hielten daher schon in den neunziger Jahren fest: "Die Lieblingsidee der Reagan-Administration war die Vorstellung, dass jeder Haushalt in den USA sich auf private Kosten seine persönliche Krankenversicherung kauft und dass gegebenenfalls der Staat mit Steuererleichterungen aushilft, wenn die eigenen Einnahmen dazu nicht ausreichen. Zum Ende dieser Ära, nachdem 40 Millionen Amerikaner gar nicht und 40 Millionen unterversichert waren, offenbarte sich auch auf politischer Ebene das Scheitern dieser Vorstellung. Interessanterweise gibt es dennoch deutsche Gesundheitspolitiker und Experten, die unverändert auch bei uns von einer Vielfalt von Krankenversicherungstarifen schwärmen." ¹⁷

Diese ökonomische Eindimensionalität der aktuellen Diskussion wird dann problematisch, wenn unkoordinierten marktwirtschaftlichen Mechanismen eine Steuerungsfunktion zugetraut wird. Die Neoliberalisierung von Gesundheit droht Solidaritätsstrukturen zu zersetzen, die sehr wohl als Qualitätsmerkmal einer Gesellschaft und ihres Systems der sozialen Sicherung anzusehen sind. ¹⁸ Auf solche Gefahren für eine sinnvolle Reform des Gesundheitswesens muss heute umso dringender hingewiesen werden.

¹ Besonderer Dank für wichtige Anregungen gilt Maren Koletzko, Kathrin Lottmann und Lukas Slotala. Vgl. Cathy Schoen et al., Taking The Puls Of Health Care Systems: Experiences Of Patients With Health Problems In Six Countries, in: Health Affairs (Millwood), (2005) 5, S. 509 - 525.
² Vgl. Ullrich Bauer/Rolf Rosenbrock/Doris Schaeffer, Stärkung der Nutzerposition im Gesundheitswesen - gesundheitspolitische Herausforderung und Notwendigkeit, in: Bernhard Badura/Olaf Iseringhausen (Hrsg.), Wege aus der Krise der Versorgungsorganisation, Bern 2005, S. 187 - 201.
³ Hagen Kühn, Die Ökonomisierungstendenz in der medizinischen Versorgung, in: Gine Elsner/Thomas Gerlinger/Klaus Stegmüller (Hrsg.), Markt versus Solidarität. Gesundheitspolitik im deregulierten Kapitalismus, Hamburg 2004, S. 25 - 41.
⁴ Vgl. Arbeitsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin (WZB), Anpassungsprozesse der Krankenhäuser an die prospektive Finanzierung, Berlin 2001.
⁵ Vgl. Friedrich Breyer/Hartmut Kliemt/Felix Thiele (Hrsg.), Rationing in Medicine. Ethical, Legal and Practical Aspects, Berlin u.a. 2002.
⁶ Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), Koordination und Qualität im Gesundheitswesen. Gutachten, Berlin 2005, S. 321 (Ziffer 410); Maria Schubert/Bianca Schaffert-Witvliet/Sabina De Geest, Auswirkungen von Kosteneinsparungsstrategien und Stellenbesetzung auf die Ergebnisse von Patienten und Pflegefachpersonen. Eine Literaturübersicht, in: Zeitschrift Pflege, 18 (2005), S. 320 - 328.
⁷ Vgl. Ullrich Bauer/Uwe H. Bittlingmayer, Zielgruppenspezifische Gesundheitsförderung, in: Klaus Hurrelmann/Ulrich Laaser/Oliver Razum (Hrsg.), Handbuch Gesundheitswissenschaften, 4. vollst. überarb. Aufl., Weinheim (i.E.).
⁸ Vgl. Sachverständigenrat (Anm. 6).
⁹ Vgl. Ullrich Bauer, Das Präventionsdilemma. Potenziale schulischer Kompetenzförderung im Spiegel sozialer Polarisierung, Wiesbaden 2005.
¹⁰ Vgl. Thomas Gerlinger/Hans-Jürgen Urban, Auf neuen Wegen zu neuen Zielen? Die offene Methode der Koordinierung und die Zukunft der Gesundheitspolitik in Europa, in: Hartmut Kaelble/Günther Schmid (Hrsg.), Das europäische Sozialmodell, Berlin 2004, S. 263 - 288.
¹¹ Vgl. Matthias G. Maucher, Dienstleistungen des Sozial- und Gesundheitsbereiches zwischen Gemeinwohlverpflichtung und Sozialmarktorientierung, in: Sozialer Fortschritt, (2005) 5 - 6, S. 142 - 149.
¹² Thomas Gerlinger, Privatisierung - Liberalisierung - Re-Regulierung. Konturen des Umbaus des Gesundheitssystems, in: WSI-Mitteilungen, (2004) 9, S. 501 - 506.
¹³ Vgl. Stefan Greß, Krankenversicherung und Wettbewerb. Das Beispiel Niederlande, Frankfurt/M. 2005.
¹⁴ Vgl. ebd.
¹⁵ Vgl. Barbara Dickhaus/Kristina Dietz, Öffentliche Dienstleistungen unter Privatisierungsdruck. Folgen von Privatisierung und Liberalisierung öffentlicher Dienstleistungen in Europa, Berlin 2004.
¹⁶ Vgl. United Nations Development Programme (UNDP), Human Development Report, New York 2005.
¹⁷ Friedrich Wilhelm Schwartz/Reinhard Busse, Die Zukunft des deutschen Gesundheitssystems, in: Bernhard Blanke (Hrsg.), Krankheit und Gemeinwohl, Opladen 1994, S. 403 - 419.
¹⁸ Vgl. Richard Wilkinson, Kranke Gesellschaften. Soziales Gleichgewicht und Gesundheit, Wien 2001.